Шрифт: Arial Times
Размер: A A A
Интервал: AA AA AA
Цвета: Ц Ц Ц Ц Ц
перейти на версию для слабовидящих

г. Нижний Новгород, ул. Ульянова, д. 41

Опыт организации системы психосоциальной реабилитации

ГБУЗ НО «Клиническая психиатрическая больница №1 г. Н. Новгорода»
Сучков Ю.А., Масланова Т.В., Расторгуева Н.И., Сизова И.С., Сорокина В.И. 


Скачать/посмотреть Презентацию "Опыт организации системы психосоциальной реабилитации"


На сегодняшний день, во многих регионах РФ внедрены и успешно работают различные модели, формы психосоциальной реабилитации и терапии лиц, страдающих психическими расстройствами. В своем докладе мы хотим познакомить вас с опытом  организации системы психосоциальной реабилитации в Клинической психиатрической больнице №1 г. Н. Новгорода, естественно не претендуя на его новизну и универсальность.
В нашем понимании, система психосоциальной реабилитации  включает в себя:
Концепцию (идеологический фундамент) – общественно-ориентированная психиатрия или психиатрия с опорой на сообщество;
Цель – адаптация пациента к независимому проживанию в сообществе, снижение уровня стигматизации;
Методы – полипрофессиональное обслуживание на всех этапах помощи на основе биопсихосоциальной модели психических расстройств, с предпочтительным лечением во внестационарных условиях, дифференцированным подходом к ведению различных категорий пациентов, с активным взаимодействием с сообществом.
Первыми шагами развития психосоциальной реабилитации в ГБУЗ НО «Клиническая психиатрическая больница №1 г. Н. Новгорода» явились  структурные изменения учреждения, которые позволили перенести акцент в оказании помощи во внестационарные звенья.
Так, в период 1990-2005гг. в больнице проводилось сокращение круглосуточного коечного фонда с 425 коек в 1990г. до 200 коек в 2005г.  За тот же период времени количество мест в дневных отделениях увеличилось с 50 мест в 1990г. до 200 мест в 2005 г.; организовано амбулаторное психотерапевтическое отделение с кабинетами в общесоматических поликлиник и «Телефон Доверия».
Сегодня структура «Клиническая психиатрическая больница №1 г. Нижнего Новгорода»  включает: 4 круглосуточных стационарных  отделения; всего - 200 коек; Медико-реабилитационное отделение (дневного пребывания)  на 100 мест с Клиникой первого психотического эпизода; Дневной стационар на 100 мест; Диспансерное отделение № 1(психиатрическое); Диспансерное отделение № 2 (психотерапевтическое).
Больница расположена в центре обсуживаемой территории с населением 370 тыс. человек. Под наблюдением находится около 5700 чел. Обеспеченность круглосуточными койками составляет 5,5 на 10 тыс. населения. Обеспеченность местами дневного стационара - 5,5 на 10. тыс. населения.
За период реструктуризации вдвое сократилось число госпитализаций в стационар. И, на сегодняшний день,  большинство пациентов получает помощь в амбулаторных условиях или в отделениях дневного пребывания.
Важно отметить, что в конце 90-х годов реструктуризация, не подкрепленная психосоциальной работой в отделениях дневного пребывания и в амбулаторном звене, привела  увеличению повторных госпитализаций в стационар с феноменом «вращающихся дверей».
Следующим шагом в становлении системы психосоциальной реабилитации было введение в штат и обучение профессионалов немедицинских специальностей (психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников), дополнительная подготовка психиатров, психотерапевтов в области психосоциальной помощи.
  По мере накопления опыта все более выявлялась практическая необходимость дифференцированного подхода к различным категориям пациентов. Выделяются пациенты с первым психотическим эпизодом,  хронической шизофренией,  биполярными расстройствами, органическими расстройствами, деменциями, невротическими и связанными со стрессом расстройствами, категория пациентов с частыми госпитализациями, категория пациентов склонных к социально опасным действиям, категория недееспособных (опекаемых).
В качестве примера хотелось бы остановиться на реализации программы ведения пациентов с первым психотическим эпизодом.
Изначально клиника первого психотического эпизода была организована в реабилитационном отделении дневного пребывания в 2005 году. Проходя лечение в отделении, пациенты получали полипрофессиональную помощь в полном объеме. Однако, после выписки часть пациентов «терялась», не доходила до участкового врача-психиатра. Кроме того, стало очевидным, что специалисты отделения не в силах обслуживать уже выписанных пациентов. Таким образом, зачастую не выполнялся важнейший и обязательный компонент программы – долгосрочное индивидуальное ведение пациента с поддерживающей комплексной терапией.
Поэтому в рамках программы ППЭ в амбулаторном звене (диспансерном отделении) был организован кабинет ППЭ.
Врач-психиатр кабинета первого психотического эпизода координирует ведение пациентов данной категории на всех этапах лечения: консультирует пациента на амбулаторном этапе при первичном обращении; принимает решение о направлении  в клинику первого психотического эпизода (медико-реабилитационное отделение) или, в крайнем случае, стационар; осматривает  пациента при выписке и осуществляет дальнейшее динамическое наблюдение в амбулаторных условиях. При этом, совместно  с врачом-психиатром кабинета ППЭ работают психотерапевт, психолог и специалист по социальной работе, которые проводят индивидуальное консультирование, семейную терапию, групповые занятия и тренинги. 


Итоги работы кабинета ППЭ за 2012 – 2013 гг.
Проконсультировано врачами-психиатрами кабинета – 202 чел.
Взято под наблюдение – 80 чел.
Снято с наблюдения – 10 чел.
Участвует в программе – 70 чел.


 Нозологическая структура наблюдаемых:
1.  Шизофрения (F20) – 29 чел. (41%)
2.  Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F23) – 23 чел. (33%)
3.  Шизоаффективное расстройство (F25) -  3 чел (4%)
4.  Шизотипическое расстройство (F21) – 11 чел. (16%)
5.  Биполярное аффективное расстройство (F31) – 2 чел. (3%)
6.  Органическое поражение головного мозга с шизофреноподобной симптоматикой (F06.28) – 2 чел. (3%)


 Количество пациентов, получающих в качестве базовой терапии атипичные антипсихотические препараты на конец 2012 года – 56 чел. (80%)

Активно проводилась Психосоциальная терапия в амбулаторных условиях:

  •     Психообразование для пациентов –  49 человек
  •     Психообразование для родственников – 31 человек
  •     Катамнестический тренинг коммуникативных навыков (открытая группа) –   12 чел
  •     Катамнестическая группа когнитивно-поведенческой терапии  (открытая) – 18 чел
  •     Индивидуальное психологическое консультирование – 35 человек
  •     Индивидуальная психотерапия – 19 человек
  •     Мультисемейное психотерапевтическое консультирование – 12 семей
    Данные катамнестического наблюдения:

•        Устойчивая медикаментозная ремиссия – 35 чел. (50%)
•        Неустойчивая медикаментозная ремиссия – 17 чел (24%)
•        Безмедикаментозная ремиссия – 3 чел. (4%)
•        Госпитализировано в круглосуточный стационар повторно после взятия под наблюдение в связи с обострением за 2013 год – 9 чел. (13%)
•        Направлено в  отделения дневного пребывания в связи с обострением – 6 чел. (9%)


Социальные статус пациентов кабинета ППЭ:
·         Продолжают работать  – 29 чел. (42%)
·         Трудоустроились – 15 чел. (21%)
·         Восстановились на учебе в средних и высших учебных заведениях за время наблюдения – 15 чел. (21%)
·         Инвалидность (2,3 группа) – 4 чел. (6%)
·         Не работают и не учатся – 7 чел. (10%)


Таким образом, на примере программы ППЭ можно говорить о том, что внутри больницы сформировалась многоэтапная (диспансер – отделения дневного пребывания – стационар) лечебно-реабилитационная система.
Несмотря на это, пациенты оставались «внутри стен» учреждения.  Психиатрическая, психологическая или социальная поддержка оказывалась специалистами больницы. При снижении уровня госпитализаций в круглосуточный стационар увеличивалась повторность поступлений в дневные отделения и длительность пребывания в них, в связи с психологическими и социальными проблемами пациентов. За пределами психиатрического учреждения пациенты не получали должной помощи и поддержки.
По определению ВОЗ, 2001г., цель психосоциальной реабилитации - предоставить возможность людям с ослабленным здоровьем или инвалидам в результате психических расстройств достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в обществе.
Понимание того, что этого невозможно достичь только ресурсами психиатрической службы, привело к поиску дополнительных ресурсов в сообществе.
В 2012 году в больнице была выделена социальная служба, в том числе для более эффективных коммуникаций с сообществом.
Психиатрическая больница становилась все более открытой системой, активно взаимодействующей с государственными, социальными, образовательными, общественными организациями и профессиональным сообществом.


Системный подход к психосоциальной помощи отразился и на программах этих взаимодействий:
·   Поддержка и сотрудничество с региональным отделением ОООИ «Новые возможности» позволило реализовать многие реабилитационные проекты,
·  Сотрудничество с факультетом социальных наук Нижегородского Государственного Университета  дало возможность  участвовать в обучении будущих социальных специалистов и психологов, проводить исследовательскую и просветительскую работу.
·  Сотрудничество с социальными службами города  сформировало партнерские отношения, расширило возможности социальной поддержки для пациентов.
·  Сотрудничество с другими общественными организациями позволило проводить совместные программы по защите прав пациентов и дестигматизации.
·  Сотрудничество со СМИ дает возможность информировать население о проблемах психического здоровья, менять восприятие психиатрии и людей с ментальными расстройствами.

Результатом межведомственных взаимодействий стал круглый стол, проведенный общественной палатой Нижегородской области по проблемам социальной интеграции людей с особенностями психическими развития. Больницей внесено предложение по организации следующего этапа психосоциальной помощи – «вне стен» психиатрического учреждения. Создана  межведомственная рабочая группа.


       Таким образом, сегодня можно говорить о том, что психосоциальная работа приобретает новое качество, когда этапы реабилитации только в психиатрическом учреждении сменяются этапом деятельности и взаимопомощи с опорой на сообщество вне стен больницы.