Организация психиатрической помощи городскому населению: теоретические и практические аспекты (реферат, 2009г.)

1. Социальные аспекты организации психиатрической помощи и охраны психического здоровья.

Две основные идеи, два направления работы определяют современный период развития психиатрии:
1 — психофармакологическая терапия; 2 — социотерапия, социальная реабилитация психически больных и инвалидов.

Оба направления не могут претендовать на доминирующее в современной психиатрии и не должны противопоставляться друг другу, только их взаимодействие обеспечит успех лечения и восстановления социального положения психически больных.

Как уже было отмечено раньше, отечественная психиатрия с самого начала развивалась не только как клиническая, но и как социальная. Проблемы социальной реабилитации психически больных в нашей стране начали активно разрешаться с 30-х годов нынешнего столетия, когда стали выдвигаться задачи внебольничного обслуживания психически больных, восстановления их трудоспособности, социального и трудового устройства вне лечебных учреждений. Следует помнить, психоневрологические диспансеры, дневные стационары, лечебно-трудовые мастерские при больницах и диспансерах, специальные цехи и спецучастки для трудоустройства психически больных-инвалидов впервые были приняты как структурные звенья многоступенчатой системы психиатрической помощи и социальной реабилитации именно в нашей стране.
Здесь уместно отметить, что из истории психиатрии XVIII—ХIХ вв. известно, как ясно психиатры того времени осознавали значение устройства психически больных вне стен лечебных учреждений (законодательство времен Великой Французской революции, опыт деревенского патронажа в Западной Европе, опыт земской психиатрии в России). Именно передовых земских психиатров еще в 1925 г. П. Б. Ганнушкин назвал социальными психиатрами, подчеркивая, что Е. Крепелин первым употребил термин ‘социальная психиатрия”.
Социально-экономическая ситуация, сложившаяся в мире в 40-50-х годах ХХ в., заставила психиатров приступить к перестройке традиционной системы психиатрической помощи в направлении ее удешевления и разработки лечебно-организационных мер против “оседания” психически больных в стационарах, максимально быстрого возвращения их к труду, семью и общество, разработки и внедрения мер их ресоциализации и реадаптации.

В результате в зарубежной психиатрии возникло новое на правление, названное социальной психиатрией, одним из разделов которой является социальная реабилитация. Эта перестройка, рассчитанная на стимуляцию компенсаторных возможностей больных, началась еще до наступления психофармакологической эры, создавшей биологические предпосылки для достижения этой цели.

М. Мюллер (1961) подчеркивал, что новое направление в психиатрии было подготовлено ее развитием с начала ХХ в., особенно после второй мировой войны. Необходимость поисков новых путей в организации психиатрической помощи стала очевидной по мере того как был осознан вред длительного содержания больных в психиатрических больницах, а исследование явлений “больничного слабоумия” доказало их связь с длительной госпитализацией больных. Появление возможности купирования и лечения возбуждения и снятия психотической симптоматики психофармакологическими средствами делали необходимым изменение структуры психиатрической помощи вне и внутри больничных стен. С другой стороны, возможность соматического и психотерапевтического воздействия указывала на значение связей с окружающей средой. Вместе с тем была отмечена роль возросшей “нервности”, чувствительности населения к психическим травмам, влияние на психическое здоровье напряженности труда в современном обществе. Увеличение числа и удельного веса пограничных форм заболеваний диктовало необходимость перестройки организационных форм психиатрической помощи. Недопустимость помещения таких больных в прежние условия закрытых психиатрических больниц с полной изоляцией их от семьи, общества и разрывом социальных связей стала для всех очевидной.
Начиная с 50-х годов в качестве самостоятельного раздела развивается социальная реабилитация психически больных. Интенсивный рост психической заболеваемости и в связи с этим рост числа инвалидов и коечного фонда придали этому не только большое медицинское, но и весомое социальное значение. Психиатрической общественностью начинают широко обсуждаться проблемы реабилитации психически больных, реконструкции быта в психиатрических больницах, введения методов социотерапии, перенесение центра тяжести с больничного лечения на внебольничную помощь, развития полустационарных форм психиатрической помощи. Лечение в стационаре стали рассматривать как эпизод продолжительностью не более 6 месяцев; все остальное время больной должен находиться в семье и получать лечение будучи в обществе, а не в стенах больницы, в губительных для него условиях изоляции и пассивности. Постепенно вокруг проблемы социальной реабилитации создается широкое общественное мнение, мобилизуются общественные силы и материальные средства (Caplan G, 1961)

Признавая, что социальные аспекты терапии всегда были главной чертой психиатрического лечения, следует отметить колоссальный прогресс, достигнутый в области реабилитации психически больных в последние десятилетия.

Теоретические основы и пути развития социальной психиатрии и социальной реабилитации психически больных за рубежом и в нашей стране имеют ряд различий. Большинство международных и социальных организаций, работающих в этой области в наиболее экономически развитых странах, объединяет одна общая черта: подавляющее большинство членов этих организаций не являются психиатрами или даже врачами. В основном это психологи, социологи, педагоги, социальные работники инструкторы трудовой терапии, богатые меценаты, работники религиозных и благотворительных учреждений и т. д. Врачи-психиатры среди них составляют не более 20%, большинство из них ориентированы на психотерапию, основанную на различных направлениях глубинной психологии и микросоциологии. Психиатры-клиницисты и представители биологически ориентированной психиатрии представлены единицами. Естественно, что традиционно все вопросы взаимоотношения психически больных с обществом здесь решаются на основе социологических и психоаналитических концепций, социальная психиатрия определяется как “Прикладная социология”, чрезмерно гипертрофированы задачи клинической психологии, которая, как предполагается должна решать проблемы этиологии, патогенеза и терапии психических заболеваний. В связи с этим клиническое исследование, анамнез и психический статус зачастую подменяются (а не дополняются) тестометрией и исследованием личности проективными методами.

Отечественная социальная психиатрия развивается не как прикладная социология и психология, а как дисциплина социально - медицинская, неразрывно связанная с клинической психиатрией. Все вопросы социальной реабилитации психически больных решаются на основе клинических знаний о патогенезе, течении и прогнозе заболеваний и индивидуального в каждом случае значения социальных и биологических факторов в клинической картине. Социальный и индивидуально клинический аспекты рассматриваются как одно целое. Вместе с тем следует отметить, что в структуре социальной реабилитации в нашей стране до последнего времени работали в основном врачи-клиницисты; отмечался явный недостаток специалистов в области социальной работы и психологии. В настоящее время это положение исправляется. Специальными приказами Минздрава России предусматривается значительное расширение подготовки и участия в оказании психиатрической помощи социальных работников и психологов. Созданы условия и для участия в социальной реабилитации психически больных общественных и благотворительных организаций.

Общепринято понимать под социализацией и ресоциализацией, в частности социотерапией, весь комплекс психиатрических методов терапии, культтерапии, трудовой терапии, организацию в лечебном учреждении среды содружества больных и персонала. В более узком смысле слова о социализации можно говорить как о восстановлении навыков элементарного поведения в обществе, на улице, в общественных местах, на транспорте и т. д., что, конечно, имеет очень большое значение для психически больных после многих лет изоляции и “сегрегации” с утратой социальных навыков. для впервые поступающих в психиатрический стационар все методы социотерапии имеют значение как мера предупреждения процесса десоциализации, потери навыков социально приемлемого поведения.

Под терминами “социальная адаптация” умственно отсталых и “социальная реабилитация” психически больных принято понимать приспособление их к жизни в обществе и, если возможно, к посильному общественно полезному труду. Термин «социальная реабилитация» объединяет всю систему государственных и общественных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение и лечение патологических процессов, приводящих к временной и стойкой утрате трудоспособности, и на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду.

Таким образом, психиатрическая реабилитация в современных условиях имеет в виду широкий многоэтапный процесс, объединяющий весь путь социального и трудового восстановления и устройства психически больных, который осуществляется представителями многих профессий — врачами, психологами, педагогами, социальными работниками, экономистами, социологами и требует координированной работы многих министерств и ведомств (здравоохранения, социальной защиты, образования, службы занятости и т. д.), а также государственных и частных предприятий и общественных организаций.

В процессе неудержимого роста числа психически больных все более очевидной становится роль таких социальных факторов, как урбанизация, социально-политические катаклизмы, межнациональные конфликты, вынужденная миграция и безработица.

Состояние психического здоровья населения России.

Интерес к изучению взаимосвязи общественного здоровья и психического здоровья общества, характера его психической заболеваемости в последние годы значительно возрос. Связано это с нынешней ситуацией в экономике, здравоохранении, социально-политической сфере в целом, объективно способствующей ухудшению здоровья населения вообще и в первую очередь — психического здоровья. Наряду с существующими изменениями в тесной с ними связи наблюдаются некоторые социально-культурные тенденции, которые оказывают определенное воздействие на психическое здоровье. Эти тенденции включают ослабление семейных и соседских связей и все возрастающее у индивидуумов чувство отчужденности от государственной власти и системы управления, увеличивающиеся материальные потребности потребительски настроенного общества, утрата идеалов, распространение половой свободы и быстрое увеличение социальной и географической мобильности во многих регионах страны.
При анализе статистики учтенной заболеваемости, распространение психических расстройств и особенно при прогнозе основных характеристик психического здоровья населения необходимо иметь в виду такие специфические факторы, как, например, активность населения в обращении за психиатрической помощью. По мере роста общей культуры населения обращаемость за психиатрической помощью растет.
Анализируя динамику показателей заболеваемости населения России психическими расстройствами за 1991—1999 гг., нельзя не отметить рост интенсивных показателей заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами, наркоманиями. Интенсивно растет число больных со старческими и психозами, психосоматическими расстройствами, реактивными состояниями, последствиями органических поражений ЦНС и умственной отсталостью, т. е. тех заболеваний, в возникновении которых значительную роль играют социально-экономические факторы. В значительной мере контингент страдающих этими психическими расстройствами пополняется за счет лиц, пострадавших от военных действий, стихийных бедствий, аварий и катастроф, впавших в нищету, ставших вынужденными переселенцами или оказавшихся “иностранцами” в бывших республиках СССР.
В течение 1999 г. в государственные психиатрические и наркологические учреждения России за помощью обратились 7,4 млн. человек (5,1 % всего населения), в том числе 0,94 млн. детей (3,4 % детского населения), 0,42 млн. подростков (6,0% подросткового населения) и 6,06 млн. взрослых (5,7 % взрослого населения). Из них 3,9 млн. человек (2,6 % населения) страдали психическими расстройствами и 3,5 млн. человек (2,5% населения) — алкогольными и другими видами зависимости.
Кроме этого, 150 тыс. человек находятся в психоневрологических интернатах системы социальной защиты населения.
Резкое ухудшение в последние годы финансовой и материальной базы психиатрических учреждений, снижение уровня обеспечения больных лекарственными препаратами на фоне стремительного обострения криминальной ситуации в обществе привели к ряду негативных последствий. Одним из них является неуклонный рост на протяжении последних лет общественно опасных действий, совершаемых психически больными людьми, число которых в течение 1991 —1999 гг. возросло в 2 раза.
С учетом всех изложенных выше обстоятельств, можно прогнозировать, что в ближайшие годы будет продолжаться интенсивный рост числа больных с психосоматическими и реактивными расстройствами, расстройствами инволюционного и старческого возрастов, больных алкоголизмом и наркоманиями. Можно с достаточной степенью уверенности предположить, что ухудшение психического здоровья под воздействием переживаемых трудностей будет настолько выраженным, что обращение за психиатрической и/или наркологической помощью будет лишь в небольшой степени сдерживаться такими факторами, как страх потерять работу и плата за медицинские услуги.

Распространенность психических расстройств,
первичная заболеваемость, количество инвалидов
в г.Нижнем Новгороде (1998 – 2005 гг.)

Приведённые выше данные о распространённости, первичной заболеваемости и количестве инвалидов по психическим заболеваниям в г. Н. Новгороде за период 1998 – 2005 годы соответствует средним общероссийским показателям и свидетельствует о росте психической патологии в российском обществе.

Основные предпосылки к изменению системы охраны психического здоровья.

Несмотря на различия в социально-экономическом развитии, в политическом строе, во многих странах мира начинает складываться единое мнение, что помощь психически больным может наиболее эффективно осуществляться в рамках интегрированной и коммунально-ориентированной структуры обслуживания. В основе этой концепции лежит принцип, что система в целом должна обеспечить доступность помощи при всех видах психических расстройств, встречающихся в группах населения особого риска; составные части этой системы должны быть взаимосвязаны с тем, чтобы создать сеть медицинских учреждений и профессиональных бригад.
Степень охвата населения в целом продолжает расти в основном из-за резкого увеличения объема амбулаторной помощи. В то же время средняя продолжительность пребывания в стационаре и общее число госпитализированных психически больных уменьшаются. Центр внимания начал перемещаться от больного, находящегося в больнице, к психически больно находящемуся под присмотром семьи или коллектива, в котором он живет. Переход от лечения преимущественно в стационарах к системе всесторонней коммунальной помощи психически больным, включая хроников-инвалидов, представляет собой одну из основных задач долгосрочной программы ВОЗ по охране психического здоровья.
Создание психиатрических отделений в больницах общего профиля, отделений по оказанию экстренной помощи и ряда амбулаторных учреждений, таких как амбулаторные клиники, дневные больницы, пункты дневной помощи, отделения реабилитации и мастерские для инвалидов, дает возможность обеспечить на коммунальной основе лечение многих больных, которые в противном случае должны быть помещены в психиатрические больницы.
Отчетливо наблюдается интеграция психиатрии с другими областями медицины, ее экспансия в различные сферы деятельности практически здорового человека (кризисные состояния, поведение в экстремальных ситуациях, акцентуации характера, социальные фобии, и др.).
Трудно решаемая проблема толерантности населения к психически больным обусловливает появление разработок более приемлемых организационных форм психиатрической помощи. В решении этой проблемы отмечаются все большая дифференциация организационных форм, позволяющих оказывать помощь больным непосредственно в обществе, интеграция психиатрических организационных форм и служб с общей медициной и пр.
Таким образом, серьезным препятствием для полноценной адаптации психически больных служит известное предубеждение населения. Этих больных избегают, игнорируют, боятся, так как они, якобы, не способны вести “обычный образ жизни”. Люди хотят, охраняя свой покой, избавиться от больных, спрятав их с глаз долой за глухие стены лечебниц, противодействуя, прямо или косвенно, альтернативному оказанию помощи.
Поскольку среди населения существует “устойчивое негативное отношение к психическим болезням” и “отождествление их с умственной отсталостью” (Gгееnlеу .G. R, 1983), пациенты более охотно обращаются в медицинские учреждения общей практики, что дает им возможность “скрыть от окружающих свои психические проблемы.
В связи изложенным становится понятным возрастающий интерес к социально приемлемым формам и методам охраны психического здоровья в различных странах мира. Так, европейский региональный комитет ВОЗ, основываясь на принципах Алма-атинской декларации (1978), выделил 4 основополагающих компонента обеспечения “справедливой превентивно-ориентированной службы здоровья’: широкое распространение профилактики заболеваний, поощрение здоровою образа жизни, контроль за факторами риска окружения и помощи).

Проблемы интеграции психиатрии в общественное здравоохранение.

Рассмотрение этиологии психических заболеваний с точки зрения биопсихосоциальной модели неизбежно требует для проведения профилактических мероприятий тесного сотрудничества представителей различных специальностей, как медицинских (психиатры, врачи общей практики), так и немедицинских (психологи, социальные работники). В последнее время особенно важное значение придается взаимодействию психиатров с врачами, осуществляющими первичную помощь. Эта работа во многом связана с желанием во- влечь потенциальных пациентов в сферу службы психического здоровья для оказания им адекватной и своевременной помощи.
Проблемы координации или разделения обязанностей могуг возникнуть между различными группами специалистов, принимающими участие в осуществлении долгосрочных программ помощи психически больным и инвалидам. Часто административные рамки систем здравоохранения, образования, социального обеспечения и других связанных с ними служб не совпадают, поэтому невозможно определить ту часть населения, за которую несет ответственность данный комплекс служб.

Роль окружающей среды в охране психического здоровья.

Реальные ресурсы для превентивной работы в области охраны психического здоровья имеются в проведении мероприятий, направленных на средовые факторы в ситуациях высокого
риска заболевания. Это требует тщательного изучения особенностей окружающей среды, способствующих психическим расстройствам, чему уделяется большое внимание. Так, в исследовании Р. Leff и соавт. (1984) указывается, что факторами, коррелирующими с психической заболеваемостью, являются молодость, бедность и социальная изоляция. Низкий уровень жизни, расовая дискриминация, скученность, повышенный уровень шума, загрязнение воздуха и урбанизация также приводятся как факторы, способствующие психической дисфункции (Connaughton J. Р., 1979).
Одним из психосоциальных факторов, влияющих на течение и исход болезней, является присущий каждому обществу стереотип так называемой роли больного, который включает комплекс надежд, предписанных норм поведения и отношение к ценностям жизни самого больного. В зависимости от социальных и культурных императивов общества сложная взаимосвязь симптомов заболевания и отношения к ним самою пациента может способствовать усилению, поддержанию ‚лм устранению “роли больного. Это особенно относится к психическим заболеваниям, когда связанные с ними представления о “социальном позоре” могут способствовать потере трудоспособности еще больше, чем тяжелое клиническое состояние из-за самой болезни.
Важнейшей структурной единицей общества является семья, создающая для каждого конкретного индивидуума то непосредственное окружение, с которым он тесно взаимодействует в повседневной жизни. Очевидно, что семейная гармония и дисгармония имеют отчетливое влияние на здоровье ее членов. По мнению V.Lehtinen и соавторами (1978), у лиц с гармоничной семейной жизнью психические расстройства встречаются значительно реже, чем у тех, у кого в браке имеются разногласия и актуалён развод. Авторы полагают, что создание условий для гармоничной семейной жизни существенно для первичной профилактики психических расстройств.
В достаточной степени совпадающие между собой данные исследований психической заболеваемости в разных обществах позволяют предположить, что ближайшее окружение индивида, т. е. семья — дружная и обеспечивающая коллективную поддержку, — может сыграть роль буфера против последствий психического заболевания. Исследования в США показали, что случаи первичной госпитализации по поводу психических заболеваний среди членов обширных семей отмечаются реже, чем среди лиц из небольших семей. Известно также, что в семье, в которой хотя бы один член страдает расстройством психики или поведения, наблюдается непропорционально большая частота заболеваний, несчастных случаев и хронических недомоганий. Вероятное значение факторов, действующих внутри семьи, было подтверждено международным опытным исследованием шизофрении, которое показало, что частота выздоровлений без вредных последствий социального характера была в развивающихся странах с характерными большими семьями выше, чем в развитых странах.

Организация служб охраны психического здоровья.

Осуществление профилактики психических болезней неразрывно связано с общими вопросами организации психиатрической помощи. За последний 30 лет в ряде западных стран произошла её существенная эволюция. Широкое распространение получило движение общественной психиатрии, формулировавшее более возвышенные цели, провозглашённые президентом Д. Кеннеди (1963): первичная профилактика психической заболеваемости, возвращение к активной жизни в обществе всех больных, исправление вредных социальных влияний с помощью реабилитационных и профилактических программ. В результате, в 1963 году администрацией президента Д. Кеннеди был издан акт, на основе которого стали создаваться общественные центры психического здоровья (ОЦПЗ). В 1979 году их число превысило 600, а в последующем увеличилось до 700-800. Некоторые видели в ОЦПЗ принципиально новый тип учреждений, призванный устранить саму проблему психической заболеваемости путём воздействия на социальные причины, ее вызывающие (Artur R. J., 1973). Вместе с тем по своим целям, задачам и организационной структуре ОЦПЗ аналогичны психоневрологическим диспансерам, уже многие десятилетия функционирующим в нашей стране. Однако в ОЦПЗ более значительная роль отводится работе с микросоциальным окружением больного и с лицами из групп риска возникновения психических расстройств.
Из 5 входящих в компетенцию ОЦПЗ основных служб — внутрибольничная помощь, внебольничная помощь, неотложная помощь, частичная госпитализация и консультативно-воспитательная служба — первые 4 были направлены на лечебную работу с больными, а последняя интерпретировалась как “профилактическая арена”. По мнению Р. Т. Аdlег (1982), ОЦПЗ способны функционировать на всех 4 уровнях потенциального превентивного вмешательства: уровень отдельного индивидуума, социальная микросистема (семья или группа друзей), социальная мезосистема (отдельные организации и учреждения) и социальная макросистема (все общество).

2. Концепция реабилитации в социальной психиатрии.

Реабилитационная направленность психиатрии — аксиома только для психиатров, но и для широкой общественности. 70—80-е годы нынешнего столетия ознаменовались серьезным прогрессом в этой области. Теоретические исследования и практические результаты позволили увидеть новые горизонты развития психиатрической помощи, пути ее интеграции с общемедицинской сетью, психологией, социальными службами.
Накапливаются знания об этиологии, патогенезе, клинике, лечении психических заболеваний. С каждым десятилетием пересматривается международная классификация болезней, что в определенной мере позволяет унифицировать диагностические критерии, независимо от национальных границ. Психофармакотерапия пополняется новыми поколениями лекарственных препаратов, оказывающих положительное влияние на прогноз серьезных психических расстройств. Постоянно совершенствуется законодательство, регламентирующее организацию психиатрической помощи. К концу ХХ в. наметился явный прогресс по многим направлениям, определяющим возможность сохранения (восстановления) индивидуальной ценности больного, смягчения последствий заболеваний, вызываемой ими инвалидности в том виде, как это предусматривалось концепцией А. Керидо (1966) и было положено в основ у принципов общественного здравоохранения ВОЗ.
Вместе с тем, несмотря на накопленный опыт реабилитации психически больных, имеющий свои особенности в разных странах, эта проблема по-прежнему остаётся ключевой в психиатрии. Эффективность реабилитации является по существу конечным результатом, мерилом всех усилий, направленных на Восстановление личной и общественной ценности больного.

История вопроса.

Рассмотрение истории вопроса показывает, что многие наши представления о реабилитации, кажущиеся новейшими, имеют давние истоки.

Профессор Российской Академии наук Г. Ф. Миллер уже в 1762 г. представил проект организации фабрик, в которых предлагалось занять работой психически больных, а в указе генерал-прокурора Вяземского от 1766 г. (т. е. еще до реформы Ф. Пинеля 1792 г.) предписывалось гуманное отношение к душевно больным и запрещалось применение к ним насилия. Реформа Ф. Пинеля, системы нестеснения (no-restraint) J.Connoly (1839) и “открытых дверей” О. В. Тике (1872) оказали значительное влияние на отношение к психически больным в различных странах, включая Россию. Открытие психиатрических лечебниц в России нередко рассматривалось как важнейший общественный долг. В Калуге первым лечебным заведением в губернии стал именно психиатрический стационар, построенный на благотворительные средства в 1804—1807 гг. В лекциях И. М. Балинского (1858—1859) подчеркивалась лечебная роль труда и отдыха, развлечений, гимнастики, занятий музыкой и пением. Среди лучших психиатрических заведений того времени была больница ‘Всех Скорбящих” в Петербурге, в которой работали И. Ф. Рюль и Ф. И. Герцог, Московская Преображенская лечебница — главный врач В. Ф. Саблер. В Западной Европе отличались своей организацией заведения Св. Луки и Иоркское в Англии, лечебница Зонненштейн в Саксонии. В передовых психиатрических лечебницах, по словам Г. Шюле (1880), каждому больному отводилась сфера деятельности, которая наиболее подходила к его индивидуальности. Стремление занять трудом хронически душевнобольных нашло свое отражение в создании для них сельскохозяйственных колоний. Это был прогрессивный шаг. Пациенты приобщались к систематическому труду, чаще коллективному, в котором мог принимать участие и персонал, что еще более повышало ценность такой деятельности.

Режим пребывания в колониях был свободнее, чем в психиатрических лечебницах. По мнению П. И. Якобия (1891), это способствовало сохранению человеческого образа и достоинства даже у неизлечимых хроников. Одной из лучших колоний такого типа в России была Бурашевская, открытая в 1884 г. М. П. Литвиновым.

Важным этапом в стремлении закрепить внебольничное проживание хронически больных стал семейный патронаж (Раtronage familial). В России патронаж несколько отличался от бельгийского и шотландского вариантов. Выделялся служитель, который контролировал условия содержания психически больных. Один из ординаторов осуществлял визитации. Проживание в среде психически здоровых, участие в труде способствовало восстановлению психического здоровья и социального положения больного. В России первый семейный патронаж был открыт в Рязанской больнице Н. Н. Баженовым.

Глубокое понимание необходимости внебольничной психиатрической помощи с тем, чтобы сохранить пребывание пациентов в привычных для них условиях (в семьях), сложилось в среде российских психиатров уже в последней четверти ХIХ в. Потребность в профилактической направленности психиатрической помощи была подчеркнута в докладе председателя Первого съезда отечественных психиатров И. П. Мержеевского. Об этом же говорил в своем выступлении С. С. Корсаков, выдающийся психиатр своего времени.

В течение ХХ в. организационные преобразования психиатрической службы способствовали созданию материальной базы для реабилитации психически больных. Особое внимание уделяется внебольничной помощи, без которой нельзя серьезно говорить о восстановлении личного и социального статуса психически больного. Уже в 1918 г. в Москве вводятся должности участковых психиатров, В 1924 г. открывается психоневрологический диспансер. В 20-е годы создается кооперация инвалидов (в том числе и инвалидов — психически больных). В 1931 г. при психоневрологических диспансерах организуются лечебно-трудовые мастерские в 1933 г. — психиатрический дневной стационар; в том же году в Харькове — лечебно-трудовой профилакторий. В конце 30-х годов создаются специальные цеха для трудоустройства психически больных с тяжелыми дефектами психики.

Конец 20-х — 30-е годы ознаменовались большим числом работ, посвящённых трудоспособности трудотерапии и трудоустройству психически больных, основанных на изучении отдельных форм заболеваний с учетом факторов, влияющих на развитие болезненного процесса, особенностей личности, терапии и т. д. Биологическое и социальное рассматривались в своем единстве. Значительный вклад в эти исследования внесли Т. А. Гейер (1939) и д. Е. Мелехов (1939 – 1968 гг.). Различные аспекты трудовой терапии и трудоустройства изучались А.Б. Александровским (1933), С. Л. Цетлиным (1939) и многими другими отечественными психиатрами. Уделялось внимание обучению психически больных новым специальностям, когда возвращение с прежней трудовой деятельности было невозможно. Лечебная, социально компенсирующая роль труда рассматривалась на специальном совещании в марте 1941 г. В докладе В. А. Гиляровского (1941) указывалось, что труд благоприятно действует на все бытиё психически больного, оживляет все здоровое, отодвигает на задний план все больное.

Успешно пропагандировал вовлечение психически больных в труд - лечебных целях в 20—30-е годы Н. Simon. Программа амбулаторно-психиатрической помощи и оказания содействия в трудоустройстве была принята и осуществлялась в 30-е годы в Амстердаме.

С окончанием второй мировой войны проблема восстановления социально-трудового статуса психически больных стала приобретать все большее значение. Не останавливаясь на Многочисленных определениях термина “реабилитация” (ставшего в послевоенные годы общепринятым), приведем его формулировку в резолюции IХ ежегодного совещания министров здравоохранения и социального обеспечения стран Восточной Европы (Прага 2 1—24 ноября, 1967 г.), которая не потеряла своей актуальности до настоящего времени: “...это система государственных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно полезному труду”.

Реабилитационная направленность организационных принципов явилась одним из важных моментов развития и совершенствования психиатрической службы в бывшем Советском Союзе. Психиатрические стационары перешли на участково-территориальный принцип обслуживания, что сблизило стационарную и внебольничную помощь. Труд в лечебно-трудовых мастерских стал более сложным разнообразным. Основное направление реабилитационных программ - клинико-нозологическое, — исходило из единства и взаимодействия биологических и социальных факторов.

Д. Е. Мелехов (1968) выделял в эти годы три основных реабилитационных направления в зарубежной психиатрии: а) соматотерапевтическое и психотерапевтическое; б) “интерперсональной этиологии” психических заболеваний; в) направление социальной терапии, которое, по его мнению, в большей мере учитывало биологические и социальные моменты в их взаимодействии.

Различные аспекты реабилитации психически больных нашли отражение в исследованиях B.Simon (1959), N. Gittleson (1965), S.S.Rosnег (1970) и ряда других авторов. Отмечено большое значение и вместе с тем сложность данной проблемы; описаны особенности трудовых процессов, социомероприятий, лечебной тактики, организационного подхода.

Широкое распространение получила концепция А. Керидо (1966) о первичной, вторичной и третичной профилактике, основанная на стремлении обеспечить единый динамический подход к решению вопросов профилактики, лечения, восстановления трудоспособности и прав больного в обществе. Первичная профилактика, по А. Керидо, заключается в предотвращении заболеваний или сокращении их случаев; вторичная — в активном лечебном воздействии на патологический процесс; третичная — предусматривает необходимость восстановления личных и социальных взаимоотношений больного, нарушенных вследствие заболевания. Цель третичной профилактики (собственно реабилитации) — восстановить индивидуальную и общественную ценность больного, смягчить последствия заболевания или вызываемой им инвалидности. Эксперты ВОЗ предложили различать медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию.

Основные подходы и опыт реабилитации в психиатрии.

Большое число работ посвящено изучению этапности в реабилитации. D. Spazier различает пять этапов (1966), Р. Весhег, Сh. Вауег (1975) — четыре, И. Н. Белов (1969) — также четыре основных этапа. Н. Gastagег (1961) выделяет раннюю реабилитацию для больных с острыми и подострыми заболеваниями и позднюю — в случаях затяжных, хронически текущих патологических процессов, когда основное внимание должно уделяться терапии средой, лечению трудом.

Д. Е. Мелеховым (1968) выделены три основных этапа реабилитации:

1.     больничная медицинская реабилитация, реабилитационная терапия как основа реабилитации;

2.     восстановительная терапия во внебольничных учреждениях, профобучение;

3.     трудоустройство и бытовое устройство больных.

М. М. Кабанов (1978) определяет суть реабилитации психически больных как их ресоциализацию, как восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Исходя из этого, обозначаются следующие задачи реабилитационного процесса:

1.     на первом этапе (восстановительной терапии): предупреждение формирования психического дефекта (инвалидизации), явлений госпитализма;

2.     на втором этапе (реадаптации): приспособление больного к жизни и трудовой деятельности во внебольничных условиях;

3.     на третьем этапе (реабилитации в прямом смысле этого слова): восстановление индивидуальной и общественной ценности больного (прежде всего рациональное быто- и трудоустройство).

М. М. Кабановым разработаны также четыре принципа реабилитации больных и инвалидов: а) партнерства; б) разносторонности усилий (воздействий); в) единства психосоциальных и биологических методов воздействия; г) ступенчатости (переходности) прилагаемых усилий, воздействий и проводимых мероприятий. В соответствии с этими принципами в Ленинградском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева были введены три варианта стационарных режимов: охранительный, щадящий и активизирующий. Большая роль отведена режимам наблюдения: ограничительному, дифференцированного
наблюдения, открытых дверей и частичной госпитализации.

В своих дальнейших работах М. М. Кабанов (1981) отмечал, что главное в реабилитации — целостное понимание больного (или заболевающего) человека в его неразрывной связи с окружающей средой, многостороннее воздействие (управление) его организменными процессами, личностными свойствами и средовыми факторами не только для избавления от тех или иных болезненных состояний или их предотвращения, но и с целью достижения возможного оптимального жизненного функционирования — восстановления (сохранения) его личностного и социального статуса, полного или частичного.

Реабилитация рассматривается автором с позиции системного подхода как динамическая система взаимосвязанных компонентов, где системообразующим фактором является конечная цель — восстановление статуса личности. Без апелляции к личности, указывает М. М. Кабанов, нет подлинной реабилитации. Особая роль в процессе реабилитации принадлежит самому инвалидизированному лицу, его соучастию в восстановлении своего здоровья.

Одной из серьезных проблем психиатрии является восстановление социальных связей хронически больных, длительно находящихся в стационарах. Значение профилактики институционализации (глубоких нарушений социальной адаптации, возникающих в результате длительного пребывания больного в стационаре) рассматривалось на семинаре ВОЗ по психиатрической помощи и восстановительной терапии (Варшава— Бристоль1967) 

Актуальные проблемы и реальные перспективы.

Решение вопросов реабилитации психически больных во многом зависит от социально-экономических условий, финансирования. Согласно официальным данным, из-за экономического кризиса в течение 1991—1996 гг. в России сократилось число мест в лечебно-производственных мастерских на 39,8 %, а число работающих больных — на 71,3 %. Количество мест для специального трудоустройства психически больных-инвалидов уменьшилось более чем в З раза. В то же время зарегистрированных в 1996 г. психически больных-инвалидов стало больше, чем в 1991 г., на 16,1 %. Происходят и другие негативные процессы: увеличение количества впервые признанных инвалидами (на 36,1 % за 6 лет) и утяжеление инвалидности.

Рост в последние годы числа впервые признанных инвалидами вследствие психических заболеваний свидетельствует не только об ухудшении лекарственного обеспечения, но и о том, что у части психически больных, занятых ранее в условиях обычного производства, после перехода в статус безработных психогенно провоцируются и поддерживаются стойкие, затяжные приступы или обострения психоза, глубокие декомпенсации состояния. Лишение социально компенсирующего воздействия труда и средств к существованию значительно утяжеляет течение заболевания. К тому же многие психически больные, сохраняющие трудоспособность, не могут проявить определенной настойчивости в поисках нового места работы. Несмотря на сложную экономическую ситуацию, необходимо принять в масштабе государства закон, регламентирующий обязательность повторного трудоустройства психически больного, если он оказывается безработным из-за сокращения или закрытия производства.

В настоящее время надеяться на создание разнообразных форм социального бытоустройства (фонда квартир для утративших жилье, квартирных сообществ, общежитии для утративших социальные связи и др.) не представляется возможным. Наиболее реальной в наших условиях формой специального бытоустройства являются общежития или общежития-пансионаты.

Процесс реабилитации психически больных, находящихся в стационар зависит не только от реализации конкретных программ, но и от особенностей взаимоотношений медицинского персонала и пациентов. Атмосфера истинного партнерства требует не только обучения этому врачей, сестер и санитарок, но и постоянного совершенствования на практике. Принцип партнерства будет наполнен реальным содержанием, если он гибко, со знанием дела; используется с учетом конкретного состава больных, особенностей психопатологической симптоматики, изменений личности.

Отечественная психиатрия постепенно реформируется. На этом непростом пути следует трезво учитывать плюсы и минусы реформирования зарубежной психиатрии. , а также экономическую ситуацию в стране. Наряду с положительными результатами деинституализации в ряде государств эти программы объективно лишили отдельные категории психически больных психиатрической помощи.

3. Реформирование психиатрической помощи в СССР и Российской Федерации (1980-е -2000-е гг.)

Последнее пятилетие, несомненно, можно назвать пятилетием серьёзных шагов в направлении в развитии в нашей стране общественно ориентированной психиатрии, хотя на этом пути, конечно, ещё много трудностей и проблем.

Предлагаемые в России экономические и структурно-организационные изменения деятельности психиатрической службы всё ещё недостаточно определены, разработанные ранее программы совершенствования и реструктуризации психиатрической службы федерального и регионального уровня не были профинансированы и практически остались не выполненными, поэтому реформирование осуществляется преимущественно на методически организационном уровне. Эти изменения, вместе с тем, очень значимы, являются концептуальными и отражают развитие психиатрии как науки. Кроме того, они меняют облик психиатрической помощи.

За последние десятилетия можно выделить несколько важных этапов, отражающих направление и внутреннюю закономерность развития психиатрической службы.

С начала 80-х годов – выход за пределы традиционной (стационар – диспансер с промежуточными учреждениями) структуры и формирование внедиспансерного раздела с проникновением ряда звеньев помощи вглубь общества к различным категориям населения. Особое место заняли психотерапевтические кабинеты в районных поликлиниках, появились психотерапевтические центры. В связи с ростом травм головного мозга, распространённостью постинсультных состояний всё больше осознаётся социальная значимость сети учреждений, занимающихся патологией речи и нейрореабилитацией.

1992-1993 года принятие закона РФ «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при её оказании», не только определившего правовые основы её оказания, но и послужившего отходу от патерналистского к партнёрскому принципу взаимоотношений с психически больными.

1995 год - введение в штат психиатрических учреждений психологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе, социальных работников, что создало предиспозицию к переходу от преимущественно медицинской к биопсихосоциальной, и соответственно – полипрофессиональной модели психиатрической помощи и бригадному подходу к её оказанию.

Сегодня можно говорить о принятых в Российской федерации стационарном, полустационарном, диспансерном, внедиспансерном и социально-кризисном разделах помощи населению.

4. ГУЗ НО «Клиническая психиатрическая больница №1 г. Н. Новгорода»

В 1889 году по инициативе врача-психиатра Кащенко П.П. на средства Нижегородского земства, пожертвований купцов Рукавишниковых, Бугровых и многих других в г. Нижнем Новгороде была построена и открыта психиатрическая больница. В больнице работали выдающиеся отечественные психиатры, организаторы психиатрической помощи – Кащенко П.П., Писнячевский А.И., Ильон Я.Г. (основатель реабилитационного направления психиатрии), профессор Гольденберг (основатель экспериментальной психиатрии с основами сравнительной психопатологии), Иванов Н.В. (выдающийся психотерапевт, сексопатолог), профессор Смирнов В.К. (выдающийся клиницист-психопатолог, организатор промышленной психогигиены, психопрофилактики), доцент Родионов И.А. (клиницист-практик, исследователь в области эндогенной и пограничной психической патологии).

В конце 80-х годов 20 века больница обслуживала население 5-ти районов Нижнего Новгорода (Нижегородский, Приокский, Советский, Сормовский, Московский). Мощность больницы составляла 425 круглосуточных стационарных коек, 2 диспансерных отделения (амбулаторная служба), дневной стационар на 25 мест.

В связи с крайне неудовлетворительным материально-техническим состоянием больницы, не соблюдением элементарных норм и правил содержания больных (расположение больных на матрацах на полу и на двухъярусных кроватях), администрацией и коллективом больницы в течение 90-х годов проводилось планомерная и последовательная работа по переносу акцента в оказании психиатрической помощи населению со стационарного на внебольничное, амбулаторное звено.

В период с 1990 по 2005 гг. была произведена реструктуризация круглосуточного коечного фонда с 425-ти до 200 коек. Одновременно наращивалась мощность дневных стационаров с 50-ти мест в 1990 году до 200 мест в 2005 году. Кроме того, в 90-е годы было организовано психотерапевтическое отделение, в структуру которого входили кабинеты психотерапевтической помощи, располагающиеся в районных поликлиниках и социально-кризисная служба «Городской телефон доверия».

Динамика загруженности круглосуточного коечного фонда (стационара) и дневных стационаров в учреждении за период 1990 – 2005 гг.

Реструктуризация коечного фонда привела к значительному снижению уровня госпитализаций пациентов в психиатрический стационар с одновременным увеличением пролеченных пациентов в отделениях дневного пребывания. При этом на обслуживаемой территории не отмечено (статистически) увеличения количества общественно опасных действий психически больных и завершённых суицидов.

В настоящее время структура Государственного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Клиническая психиатрическая больница №1 г. Нижнего Новгорода» включает:

·         4 круглосуточных стационарных общепсихиатрических отделения; общая емкость 200 коек: 2 мужских Отделения по 50 коек и 2 женских отделения по 50 коек.

·         Отделение реабилитации для психически больных (отделение дневного пребывания) 75 коек;

·         Дневной стационар на 125 мест;

·         Диспансерное отделение № 1(психиатрическое).

·         Диспансерное отделение № 2 социально-психологической и психотерапевтической помощи, в структуру которого входят психотерапевтические кабинеты в поликлиниках № 21 Нижегородского района, № 30 Советского района; студенческой поликлиники и кабинет медицинского психолога , городской «Телефон Доверия»

В диспансерном отделении № 1 организован прием детского врача–психиатра, подросткового врача–психиатра и участковых врачей–психиатров, ведущих прием взрослого населения. Диспансерные отделения оказывают специализированную помощь работникам промышленных предприятий, учреждений, учащимся ВУЗов, школ, всем контингентам детей дошкольного возраста, кроме того оказывается лечебная и консультативная помощь во всех лечебно–профилактических учреждениях, расположенных в зоне обслуживания больницы.

Диспансерное отделение № 1 расположено на территории больницы, обслуживает население Нижегородского, Советского, Приокского районов. Территория обслуживания разбита на 9 врачебных участков, обслуживающих взрослое население; 1 участок, обслуживающий подростковое население; 3 участка обслуживают детей. Среднее количество взрослого населения на участке 33,5 тыс. человек, подростков – 11,6 тыс. человек; детей – 17,8 тыс. человек.

Диспансерное отделение № 2 оказывает психотерапевтическую и социально-психологическую помощь больным, страдающим пограничной патологией всех районов обслуживания больницы, а также всего населения г. Нижнего Новгорода.

Места приема врачей-психотерапевтов находятся в соматических поликлиниках, что во-первых позволяет решить вопрос о приближении помощи к населению, во-вторых исключает необходимость пациентам посещать психиатрическое учреждение, что очень важно для пациентов в деонтологическом плане.

В больнице имеется клиническая лаборатория, рентгеновский кабинет, кабинет функциональной диагностики, кабинет электроэнцефалографии, стоматологический кабинет. В больнице работает врач–терапевт, врач–невролог, врач-гинеколог, врач-эпидемиолог. Консультации и лечение больных врачами других специальностей проводятся по мере необходимости квалифицированными специалистами других лечебно–профилактических учреждений. Указанные выше структурные подразделения больницы оснащены необходимым инвентарем и оборудованием.

В штате больницы имеется 61,75 врачебных должности; 127,25 должностей среднего медицинского персонала; 166 – младшего медицинского персонала. Всего: 447 должностей. В больнице работают 52 врача, из них 40 врачи-психиатры. Высшую категорию имеют 24 врача, 8 врачей - первую категорию. Сертификат специалиста имеют 51 врач (98,1%). Средний медицинский персонал – 74 человека, из них: имеют высшую категорию – 36 чел.; первую – 20 чел.; вторую – 3 чел.; сертификат специалиста имеют – 55 человек (76,4 %).

Укомплектованность врачебных должностей составляет 84,2% (76,4% - 2005 г.; (83,9% - 2004 г.; 87% - 2003 г.); должности среднего медперсонала укомплектованы на 58,2%, что ниже, чем в предыдущие годы (61,3% - 2005 г.; 63,7% - 2004 г., 70% - 2003 г.); должности младшего медперсонала – 53,0%, что немного ниже, чем в 2005 году 54,2%,;( в 2004 году - 50%, в 2003 году - 61%). Укомплектованность должностей по учреждению в целом так же немного снизилась и составляет 57,0% (2005 г. - 57,3% (2004 г. – 56,4%; 2003 г. - 66%).

Текучесть кадров по различным категориям персонала составляет от 5 до 10%.

Работе с кадрами в больнице уделяется большое внимание. В результате проделанной работы практически каждая медицинская сестра может заменять медицинских сестер других смежных специальностей.

В целях повышения квалификации кадров имеются текущий и перспективный планы специализации и повышения квалификации медицинских кадров в институте последипломного образования НГМА, Текущее повышение квалификации и профессиональных знаний проводятся на заседаниях общества психиатров, а также на конференциях, обходах и заседаниях комиссий.

На базе больницы проводится планомерная работа по подготовке врачей–психиатров и врачей–психотерапевтов для работы в лечебно–профилактических учреждениях города и области.

В больнице работают: 4 кмн; 31 врач с высшей квалификационной категорией; 26 врачей, имеющих 1 квалификационную категорию, 56 врачей имеют сертификат специалиста.

Основными задачами ГУЗ НО «Клиническая психиатрическая больница№1» являются:

·         Оказание специализированной, высококвалифицированной лечебно-диагностической и социально- восстановительной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами /амбулаторная и стационарная психиатрическая помощь, амбулаторная психотерапевтическая помощь, стационарная наркологическая помощь

·         Проведение амбулаторной и стационарной военно-психиатрической экспертизы,

·         Проведение амбулаторной и стационарной экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности, экспертизы годности к ношению огнестрельного оружия и выполнению работ связанных с источниками повышенной опасности и другими вредностями.

·         Осуществление по решению суда амбулаторного и стационарного принудительного лечения психически больных совершивших общественно опасные действия.

·         Обеспечение преемственности с диспансерными отделениями и другими учреждениями в лечении и социально трудовой реабилитации психически больных.

·         Освоение и внедрение в практику новых организационных форм, современных средств и методов диагностики и лечения психических заболеваний, а также социально – трудовой реабилитации психически больных, основанных на достижениях науки, техники и передового опыта учреждений здравоохранения.

Кроме того, больница оказывает консультативную и лечебную психиатрическую помощь во всех лечебно- профилактических учреждениях расположенных на территории обслуживания. Врачи больницы участвуют в работе медицинских призывных комиссий в военкоматах трех обслуживаемых районов.

Основные показатели работы диспансерных отделений, дневного стационара, стационара больницы за последние три года, несмотря на социально-экономические трудности, характеризуются стабильностью и соответствуют средним статистическим показателям по Российской Федерации в целом и крупным городам в отдельности.

В амбулаторной службе диспансерное наблюдение осуществляется по шести группам диспансерного учёта, что позволяет своевременно снимать больных с учёта, брать их на учёт, переводить в лечебно-консультативную группу и тем самым поддерживать количество больных диспансерной и консультативной групп на стабильном, достаточно оптимальном уровне. На особом учёте, в группе активного диспансерного наблюдения /АДН/, состоят больные с социально-опасными тенденциями. Сведения о них передаются специальными картами в соответствующие РОВД, о переезде больных и выбытии его из поля зрения психиатра также сообщается в органы внутренних дел. Заведующие диспансерными отделениями осуществляют постоянный контроль за своевременностью динамического наблюдения, проведением лечебных и социально-правовых мероприятий Важное значение для повышения эффективности лечебного процесса имеет принцип преемственности проводимой терапии между различными подразделениями больницы. Около 65% больных госпитализируются по направлениям участковых врачей–психиатров. В свою очередь, в день выписки из стационара больной, как правило, осматривается участковым психиатром, в диспансерное отделение направляются соответствующие рекомендации, что позволяет реализовать принцип непрерывности и адекватности лечения. Важным структурным подразделением в процессе преемственности, является дневной стационар, который выполняет роль промежуточного звена между стационаром и диспансером. В дневной стационар направляются больные, которые нуждаются в более интенсивной терапии и наблюдении в связи с обострениями/ де компенсациями/ в психическом состоянии не требующего обязательного стационирования в психиатрическую больницу. Другую группу больных составляют пациенты, поступающие на долечивание, которые нуждаются в дальнейшем полустационарном лечении и постепенной адаптации к обычной жизненной обстановке. Кроме того, в дневной стационар поступают больные для обследования, уточнения диагноза, для проведения военной и трудовой экспертизы, что также позволяет разгрузить стационарные отделения, снизить уровень госпитализацию. Дальнейшее совершенствование преемственности в работе подразделений сведёт к минимуму дублирование в обследовании, обеспечит госпитализацию строго по показаниям, снизит повторность госпитализаций, позволит более эффективно использовать коечный фонд.

Основные показатели работы амбулаторной службы за 2004-2006 год.

Указанные цифры убедительнее всего свидетельствуют о том, что основные показатели деятельности диспансерных отделений соответствуют среднестатистическим показателям по крупным городам России и Российской Федерации в целом. Участковые врачи ведут достаточно активную работу по раннему выявлению больных среди обслуживаемого населения районов города. Цифры впервые взятых на учет больных за последние годы стабилизировались, что свидетельствует о достаточно высокой диагностической работе диспансерных отделений. Динамический учет в диспансерных отделениях осуществляется по шести группам диспансерного учета, что позволяет своевременно снимать больных с учета и тем самым поддерживать количество больных на достаточно оптимальном уровне. Больные с социально-опасными тенденциями состоят на особом учете сведения о них передаются специальными картами в соответствующие РОВД, о переезде больного и выбытии его из поля зрения участкового врача-психиатра, так же информируются органы внутренних дел. Заведующие диспансерными отделениями осуществляют контроль за своевременностью динамического наблюдения, проведением лечебных и социально-правовых мероприятий.

Систем тический анализ временной нетрудоспособности показывает, средняя деятельность случая временной нетрудоспособности стабилизировалась на цифрах 25-26 дней и имевшаяся тенденция к ее снижению прекратилась, что говорит о достаточно хорошем лечебно-диагностическом процессе. Преемственность проводимой терапии от стационара к диспансеру осуществляется путем направления медицинских сведений из стационара в диспансер в день выписки больного с выдачей соответствующих рекомендаций, что позволяет реализовать принцип непрерывности и адекватности чтения.

Важным структурным звеном ГУЗ НО «Клиническая психиатрическая больница №1» являются дневной стационар и отделение реабилитации дневного пребывания, которые выполняют функцию промежуточного звена между диспансерным отделением и стационаром и позволяют определенный контингент больных пролечить с д статочной эффективностью и избежать тем самым их госпитализации. В настоящее время дневной стационары нуждаются в улучшении материальной базы, что, безусловно, позволило бы поднять на более высокий уровень лечебно диагностический процесс.

Основные показатели работы дневного стационара за 2004-2006гг.

Структурный состав больных из числа поступивших
в дневной стационар в % за период 2004-2006 гг.

Основные показатели работы реабилитационного отделения
за 2004-2006гг.

В 2004 году в целях дальнейшего развития стационар-замещающих технологий, второе мужское отделение на 50 круглосуточных коек было реорганизовано в отделение дневного пребывания (реабилитационное отделение) на 50 коек. Отделение укомплектовано штатами в соответствии с приказом МЗ РФ №27 от 1995 года. Работа организована по принципу полипрофессионального подхода. В отделениях дневного пребывания в течение последних трёх лет проводится постоянная работа по внедрению методов психосоциальной реабилитации, включающих в себя индивидуальную, групповую психотерапию пациентов с различной психической патологией, в т.ч. и шизофренией; семейную психотерапию пациентов и их родственников; психообразовательные программы для пациентов и их родственников; психологическое консультирование, социальную и юридическую помощь. В отделениях дневного пребывания организованы группы творческого самовыражения, кружки художественной самодеятельности. Регулярно проводятся концерты с участием пациентов и их родственников. При организационно-методической поддержке ГУЗ НО «КПБ №1» создана общественная организация родственников психически больных «Центр поддержки лиц, страдающих ментальными расстройствами». Данная организация в 2006 году вступила во Всероссийское Общество «Новые Возможности». Организация выпускает газету «Жизнь Замечательных Людей».Дальнейшее развитие психосоциальной реабилитации в больнице позволит повысить эффективность психиатрической помощи, улучшит качество жизни лиц, страдающих психическими расстройствами.
С 1998 года три стационарных психиатрических отделения больницы размещены новомh - и этажном еоретические се, в настоящее время функционирует 200 круглосуточных коек и работают 4 отделения (2 мужских и 2 женских). Стационарные отделения больницы являются общепсихиатрическими, работают по территориальному принципу, за каждым отделением закреплены определённые участки диспансерных отделений, что позволяет соблюдать необходимую преемственность в работе. Основной задачей, стоящей перед стационаром в сложившейся сейчас ситуации является более интенсивное и эффективное использование его коечной емкости и повышения качества оказания стационарной психиатрической помощи населению.

Основные показатели работы стационара за 2004-2006гг.

Приведённые выше основные статистические показатели и анализ структуры контингентов больных диспансерной, консультативной групп, состава больных дневного стационара и стационара убедительно свидетельствуют, что акцент в оказании психиатрической помощи в ГУЗ НО «Клиническая психиатрическая больница № 1» делается на внестационарные звенья, что соответствуют современным тенденциям развития отечественной и мировой психиатрии.

5. Проблемы, перспективы развития.

Организационная структура ГУЗ НО«Клиническая психиатрическая больница №1г. Н. Новгорода» соответствует современным мировым принципам оказания психиатрической помощи.

Вместе с тем, существуют проблемы, препятствующие более качественному оказанию психиатрической помощи населению, а именно:

1.     Несоответствие материально-технической базы больницы современным требованиям, в.т.ч. требованиям приказа Министерства медицинской промышленности РФ от 11.04.1995 года №92 «Об утверждении правил «Больницы психиатрические. Правила устройства, эксплуатации и охраны труда».

2.     Недоукомплектованность штатами (психотерапевты, психологи, социальные специалисты, социальные работники) в соответствии с приказом Министерства Здравоохранения РФ №27 от 1995 года.

3.     Недостаточное лекарс венное обеспечение иц, страдающих психическими расстройствами, находящимися на амбулаторном и стационарном лечении (дефицит бюджетного финансирования, ограничивающий применение современных дорогостоящих атипичных нейролептиков и антидепрессантов).

4.     Отсутствие эффективного взаимодействия между психиатрическими учреждениями и службами социальной защиты населения.

5.     Стигматизация лиц, страдающих психическими расстройствами в обществе и предубеждение окружающих в отношении их.

Несмотря на многочисленность проблем, можно говорить о позитивных перспективах развития психиатрической помощи в г.Н.Новгороде. В 2006г., после перехода учреждения из муниципального здравоохранения в областное, сущест енно улучшилось бюджетное финансирование по статьям медикаменты, питание, оборудование, капительный и текущий ремонт. В 2007 году Правительством Нижегородской области, Департаментом Здравоохранения Нижегородской области профинансированы проектные работы по строительству нового административно-хозяйственного корпуса, реконструкции старого корпуса больницы с пристроем 2-ух модулей для стационарных и амбулаторных отделений. На федеральном уровне разработана концепция целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (2007 – 2011 годы), в которую входят мероприятия по улучшению оказания медицинской помощи лицам, страдающим психическими расстройствами и расстройствами поведения.

Список литературы:

1.     ВОЗ. Алма-Ата, 1978: Первичная медико-санитарная помощь-Женева, ВОЗ – 1979.

2.     ВОЗ. Охрана психического здоровья на первичном уровне. Отчет о совещании ВОЗ. -1986.-94с.

3.     Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее объемы и задачи. На смерть В.И.Яковенко/Избранные труды. –М.-1964

4.     Гейер Т.А. Необходимые предпосылки для правильного разрешения вопроса о трудоустройстве психически больных //Тр.Ин-та им. П.Б.Га нушкина- М., 1939.- Вып.4.- С.147-150

5.     Гурович И Я. Психиатрическая помощь в России: актуальные проблемы // Материалы Междунар. конференции 21-2 октября 1997г. – М., 1997г., -С. 14-23

6.     Гурович И.Я. Сберегающее- превентивная психосоциальная реабилитация // Ж. «Социальная и клиническая психиатрия» - №1 2007г.

7.     Гурович И.Я. Психосоциальное лечебно-реабилитационное направление в психиатрии // Ж. «Социальная и клиническая психиатрия» - №1 2004г.

8.     Гурович И.Я. Реформирование психиатрической помощи в России: организационно-методический аспект.// Ж. «Социальная и клиническая психиатрия» - №4 2005г.

9.     Гурович И.Я. Сторожакова Я.А. Общественно-ориентированная психиатрическая служба (служба с опорой на сообщество)// Журнал «Социальная и клиническая психиатрия» - №1 2003г.

10.  Дмитриева Т.Б. Руководство по социальной психиатрии // М. «Медицина» 2001г.

11.  Кабанов М.М. Экологизация медицины и концепция реабилитации // Реабилитация больных психозами – Л., 1981.-С. 5-12

12.  Казаковцев Б.А. Состояние и перспективы развития психиатрической помощи в России // Матер. Междунар. конференции психиатров 16-18 февраля 1998г. – М., 1998г

13.  Керидо А. Профилактические аспекты охраны психического здоровья // Семинар по практике общественного здравоохранения и профилактике психических заболеваний. –Лондон, 6-17 июля 1984г. – Копенгаген Изд. ВОЗ.-1966. – С. 7-24

14.  Красик Е.Д. Реабилитация психически больных: достижения и проблемы // Новое в теории и практике реабилитации психически больных. – Л: Изд.Института им. В.М.Бехтерева, 1985.- С. 39-43

15.  Мелехов Д.Е. Трудовая терапия и трудоустройство в системе организации психиатрической помощи // Тр. Ин-та им. П.Б.Ганнушкина. – М., 1939. – Вып.4 –С.159-176

16.  Мелехов Д.Е. Теоретические и организационные основы реабилитации психически больных в СССР // Журн. Невропатол. и психиатр. – 1977.- Т.66, вып.11.-С. 1686-1692.

17.  Чуркин А.А. Творогова Н.А. Психиатрическая помощь населению Российской Федерации в 1997г. – М., 1998-27с.

18.  Фукс Д. Возрастающая роль социальной работы и ее влияние на прогрессивные перемены в системе психиатрической помощи в России. // Ж. «Социальная и клиническая психиатрия» - № 2 2005г.

19.  Adler P.T. Mental health promotion and the CMHC: opportunities and obstacles // Mental health promotion and primary prevention. Ed. by Permutter F.D. – San Francisco – Washington- London, 1982.- P. 45-56

20.  Arthur R.J/ Social psychiatry, an overview // Amer. J. Psychiat. -1973 – Vol. 130, N 8.-P. 841-844

21.  Caplan G. An approach to community mental health. – New York, Grune and Stratton, 1961/

22.  Connaughton J. P. Psychiatry // Preventing physical and mental disabilities. Multidisciplinary approaches. Ed. by Valentutti P.J., Christoplos F. – Baltimor, 1979/- P.293-323.

23.  Simon B. Psychiatric rehabilitation // J. Amer. med. ass. – 1959.- Vol. 171, N 15.- P. 2098-2101

© Ю.А. Сучков, главный врач ГУЗ НО "КПБ №1 г.Н.Новгорода"